一、案例简介：

2015年7月18日，某寿险股份有限公司某分公司（以下简称：某寿险）承保重大保障团体重大疾病保险一份，保险期间为：从2015年7月20日零时起至2016年7月20日零时止。保险金额：意外死亡/伤残费用为CNY100，000.00-每人。

根据被保险人陈某某提交的人身保险理赔申请书显示：2016年2月3日，陈XX出现咳嗽、咳痰、胸部不适，以为感冒，后来病情加重并咳痰伴有血丝，于2016年2月20日到XX中心医院检查，收入住院诊断为右肺癌，于2016年3月3日出院回家休养。

2016年5月份保险人将该案委托给我司，要求对报称的被保险人陈某某“2016.2.20”核实是否确诊肺癌，以及是否带病投保和观察期（180日）内出险的相关情况进行调查核实。

二、案件调查思路、主要过程：

我司在拟定相关的调查方案后开展相应的调查工作。

1、2016年5月26日，调查员来到某中心医院了解情况，该院住院处胸外科值班医生（未透露姓名）称：经医院电脑系统查询，患者陈某某诊断为右肺癌、右侧胸腔积液、右肺炎症，现还在该院住院治疗中，该患者由张某某医师负责治疗，因张某某医师正轮休中，现没有在医院上班，调查员要求获取张某某的手机号码，但该值班医生涉及到个人隐私为由，未予配合。调查员向该院住院处胸外科医护人员了解情况，该院住院处胸外科医护人员均未配合工作。随后，调查员到该院信息中心了解情况，该院信息中心工作人员称，经在该院电脑系统里查询，陈某某在该院有两次就诊记录，一次是在2011年12月份在该院因腹股沟斜疝（单侧）住院治疗，另一次是陈某某于2016年2月20日因右肺癌住院治疗。经多次和该院信息中心工作人员沟通，最终该院信息中心工作人员只同意复印2011年12月在该院因腹股沟斜疝（单侧）住院治疗费用清单。之后调查员来到该院医务科了解情况，经多次沟通，该院医务科工作人员最终同意复印陈某某于2016年2月20日至3月3日治疗病例及相关资料。

2、调查员多次前往某中心医院了解相关情况。经调查员多次和该院住院处胸外科值班医生沟通，调查员于2016年5月28日约见被保险人陈某某的主治医生张某某医师，张某某医师称：他是负责治疗患者陈某某的主治医生。该患者于2016年2月20日到该院身体检查，初步诊断为右肺上叶支气管扩张可能性较大、肺感染。因每月都有肿瘤专家到该院会诊，经肿瘤专家会诊诊断为右肺癌、右侧胸腔积液、右肺炎症。就家属的要求，考虑患者年龄较大，现患者在该院保守治疗中，未告诉患者陈某某病情。调查员询问张某某医师，陈某某有无因其他病情在该院保守治疗过？张某某医师称，2011年12月份患者陈某某因腹股沟斜疝（单侧）在该院住院治疗过，当时主治医生也是他。

3、调查员前往某县新型农村合作医疗管理中心了解情况，该管理中心工作人员黄某某称：因该管理中心有管理规定为由，未予配合。调查员与黄某某多次沟通，之后，黄某某同意调查员翻拍2013年至2016年报销医疗清单记录。

4、调查员分别排查了被保险人所在县的某新区医院、某镇卫生院、某合作医疗定点机构，均答复在该院的电脑系统里未查询到有关陈某某的治疗记录。

5、调查员分别排查了该地区十多家保险公司，发现陈某某在某人寿保险股份有限公司购买了重大疾病险种。随后调查员前往某人寿保险股份有限公司某分公司某中心支公司了解情况，2016年2月未被保险人陈某某，于2015年4月份初（具体日期未透露）在该司购买了重大疾病（具体日期未透露）陈某某家属致电某中心支公司（不是保险公司客服电话）称，2016年2月3日被保险人陈某某出现咳嗽、咳痰、胸部不适，以为感冒，后来加重并咳痰伴有血丝，于2016年2月20日到某中心医院检查，收入住院诊断为右肺癌。2016年3月17日被保险人家属向该司提交了理赔申请书，该司理赔工作人员前往某县，经了解情况属实，该司已将理赔金赔付到被保险人账户。

6、调查员到被保险人陈某某居住地址附近村民进行了走访。位于某县多名村民均称，陈某某身体状况良好，也不清楚任何疾病，对陈某某现在病情均不知情。

7、据陈某某家属称：陈某某是她父亲。2016年2月份陈某某以为感冒持续吃药不见好转，于2016年2月20日，她陪父亲陈某某到某中心医院检查身体，经某中心医院医生诊断为右肺癌、右侧胸腔积液、右肺炎症，到现在还未将病情告诉陈某某。她还称陈某某曾经因腹股沟斜疝（单侧），于2011年12月份在该院住院治疗过，在此之前陈某某身体状况良好，无任何疾病。因父亲陈某某年龄大了，就她一个女儿，她怕陈某某将来有什么疾病，无力承担疾病治疗费用，就想给陈某某购买重大疾病保险，正好她的朋友宋先生是从事保险行业代理工作的，通过宋先生介绍，以某保险行业代理公司（具体哪家公司名称，她记不清了），在某保险股份有限公司给陈某某购买了重大疾病险，在投保之前，陈先生身体非常健康，无任何疾病。

8、据保险业务代理员宋先生称：他和被保险人的女儿是朋友关系。因陈某某年龄大了，就只有一个女儿，怕陈某某将来有什么疾病，无力承担疾病治疗费用，想给陈某某购买重大疾病保险，正好她从事保险业务代理工作的，他与某保险行业代理公司联系后，在某人寿保险行业代理公司联系后给陈某某购买了重大疾病险，在投保之前，陈某某身体非常健康，无任何疾病。因她是给陈某某购买的附加重大保障团体重大疾病保险（A款），某保险行业代理公司只给他一张卡片，证明在某人寿保险股份有限公司的附加重大保障团体重大疾病保险（A款），无其他合同及资料，经核实该险种已购真实，被保险人为陈某某。

9、据被保险人家属张某某、潘某某、李某某所陈述与被保险人女儿所述一致。

10、据被保险人陈某某称：他是某县人，该保险是女儿为他购买的。2016年2月份他得了重感冒，久咳嗽不止，持续吃药不见好转，后来女儿陪他到某中心医院做一次身体检查，医生告诉他得了肺气肿，这是老年多发病不要着急，现还在该院治疗中。之前他身体很健康，也很少感冒，几乎从未吃过感冒药。他会做木、电工的工作，在农活不忙时就到外地打工为家里多增加点收入。女儿经营了一家洗浴中心，该洗浴中心室内装修都是他帮的忙。

11、某人寿保险股份有限公司XX中心支公司理赔工作人员称，2016年3月17日被保险人家属向该司提交了理赔申请书，该司理赔工作人员前往某县，经了解情况属实，该司已对本案进行了理赔。

12、调查员分别排查了某市三甲以上治癌症且较权威的医院。最终排查到陈某某在中国医科大学某门诊有就诊记录，该院门诊收费处员工称，经在该院电脑系统里查询，2015年4月份确有个叫陈某某的患者到该院门诊有就医记录。调查员拟提取陈某某在该院就医的相关资料及费用清单，但收费处员工以医院有管理规定为由，未予配合。随后调查员来到该院医务科及病历科了解情况，该院医务科及病历科工作员工均未予配合。之后，调查员多次来到该院医务科及病历科，以各种方式和院医务科及病历科工作人员沟通，均未有结果。最后，调查员来到该院医保科了解情况，该院医保科工作人员称，将在该院电脑系统里查询，确实有个叫陈某某的患者，有分两次到该院就诊记录，一次是2015年4月3日，另一次是2015年4月13日，就诊科室是核医科门诊诊疗室，看诊是黄某某医生。调查员拟提取陈某某在该院治疗相关资料，但该工作人员以医院有管理规定为由，未予配合。经调查员多次和该工作人员沟通，最终该员工只同意调查员翻拍陈某某在该院治疗记录。

13、据中国医科大学某门诊部核医科诊疗室黄医生称：该患者陈某某病情是她诊断的，经该院CT平扫结合右肺上叶纵隔旁软组织影，代谢增高，考虑为恶性病变。结病理学检查结果明确诊断为右肺癌。调查员出示了陈某某身份证复印件及陈某某本人照片和在XX中心医院提取病例及相关资料，经黄医生辨认为同一人。

14、调查员通过其他渠道了解得知，被保险人曾是保险业务代理员。

综上，本案被保险人陈某某疾病情况属实，但被保险人陈某某于2015年4月13日已经诊断为右肺癌。本案中，投保人系在明知被保险人有疾病并被确诊为肺癌后投保，属于先患重疾后投保行为。

四、调查结论：

1、陈某某患有肺癌疾病情况属实。其于2015年4月份已确诊为右肺癌后于2015年7月20日投保了重疾险。

2、本次事故不属于本保单保险责范围。

五、处理意见

根据本保险合同第某条规定：被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起，因遭受意外伤害导致本附加合同约定的重大疾病（一种或多种），本公司按该被保险人的基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同对该保险人的保险责任终止。被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起30日后，因疾病导致并初次被确诊为本附加合同约定的重大疾病（一种或多种），本公司按该被保险人的基本保险金额给付重大疾病保险金。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：但被保险人自本公司对其开始承担保险责任之日起30日内或之前，已经出现与上述确诊重大疾病相关的疾状，本公司不承担给付重大疾病保险金的责任，但退还本附加合同项下该被保险人的现金价值。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消失。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

综上，本案中，被保险人陈某某系先患重疾再投保，不属于本保险合同约定给付重大疾病保险金的情形，本次事故不属于本报单保险责任范围，建议保险人对本案作拒赔处理。