一、案情简介：

2015年5月18日，某农业保险股份有限公司（以下简称：某农险）承保雇主责任险一份，保险期间为：从2015年5月9日零时起至2016年5月9日二十四时止。保险金额：意外死亡/伤残费用为CNY400，000.00-每人。特别约定：…第（6）条：被保险人同意，保险人不负责赔偿被保险人雇员由于职业性疾病、疾病、传染病、分娩、流产所致的伤残或死亡以及医疗费用；本保单不负责赔偿误工费用。第（8）条：理赔时索赔人必须提供对应的《出海船舶户口薄》、捕捞许可证，如被保险人在出海前已到相关部门变更《出海船舶户口薄》中“出海船民情况登记”清单，保险人将以《出海船舶户口薄》中“出海船民情况登记”清单等资料作为承包、理赔依据，非《出海船舶户口薄》上人员出险我司不承担保险责任。户名人员不需要提供《出海船舶户口薄》中“出海船民情况登记”清单等资料。第（13）条：本保单仅承保某经渔70385、70386号渔船，渔船的功率均为386千瓦，船员配额人数为30人。

2015年6月19日，被保险人代表通过电话向某农险报案称：6月19日上午，保单承保雇员黄某某因滑倒摔伤，在送医院途中伤者死亡。2015年8月23日，被保险人出具《索赔申请书》，索赔申请书内容为：船员黄某某于2015年６月１９日在船上机舱揭排污井盖时不慎摔死，索赔金额44万（40万死亡赔偿金＋4万元医疗费）。

2016年2月20日接委托，保险人将该案委托给我司，要求对报称的雇员黄某某于2015年6月19日意外死亡事故案的相关情况进行调查核实 。

二、案件调查思路、主要过程及调查结果：

我司调查小组在拟定相关的调查方案后开展相应的调查工作。

1、有关事故的真实性、事故原因及性质问题的核实

①被保险人向某农险公司提供了由某市公安局沙窝边防派出所于2015年7月24日出具的黄某某的《死亡证明》。该证明记载：“2015年6月21日12时许，某经渔7038X船船长罗某某到所报警称：6月19日5时许，某经渔7038X船在某海域，船上船员黄某某在工作期间死亡”。

②调查员向死者黄XX的亲属陈某某了解相关情况，据陈某某称：她是死者黄某某的前妻，某省某市海州人。她和黄某某育有一个女儿黄某，目前黄某在吉林上学。她和黄某某离异后一直生活在一起，女儿黄某便把处理父亲黄某某后事的权利委托给她。她赶到某市处理黄某某后事时，自称为船东的张某某告诉他黄某某是在船上拿衣服准备干活的时候从床头倒下去，经测量血压后确定黄某某死亡的，其它情况他并不清楚。出于个人感情她想给女儿黄某留一具父亲的完整尸体，她接受了黄某某猝死的结果，未要求对黄某某遗体进行尸检。船东张某某还告诉她黄某某属于猝死，不在赔偿范围内，出于人道主义赔偿了她共计115000元，并与宋某某签订了协议书。陈某某还称：这115000元的赔偿金里面有15000元是她往返处理黄某某死亡事宜的费用，并不包含黄某某工资，具体黄某某的工资是多少她不知道。

③调查员前往了某派出所（死者黄某某户籍所在地）核实了黄某某的户籍注销情况。某派出所户籍科值班民警通过查询后告知调查员，死者黄某某的户籍注销时间为2015年7月28日，注销黄某某户籍依据为2015年7月24日由某派出所出具的黄某某《死亡证明》。该证明的内容显示黄某某的死亡原因为出海作业期间猝死，证明上有死者亲属陈某某办理户籍注销手续时的签字内容，该死亡证明与被保险人宋某某先生向某保险公司提交索赔资料中提供的《死亡证明》内容不一致。

④调查员到某市殡仪馆核实了死者黄某某的火化情况。据殡仪馆的王先生称：死者黄某某是他们殡仪馆火化的，死者家属拿着死者的死亡证明及亲属证明到殡仪馆来办理就可以了。经调查员要求，殡仪馆王先生向调查员出示了一份某派出所2015年7月24日开具的黄某某《死亡证明》，此份证明内容显示黄某某的死亡原因出海作业期间猝死，与被保险人宋某某向保险公司提交索赔资料中某派出所2015年7月24日出具的《死亡证明》内容不一致。

⑤调查员前往某市公安局某派出所核实了死者黄某某的船民证情况及黄某某死亡时的出险经过，该所民警通过系统查询后称：2015年6月19日黄某某在出海作业期间猝死的《证明》确系由他们派出所出具，此份证明仅证实黄某某在某经渔70385船出海期间猝死的事实，排除他杀可能。死者黄某某的船民证也真实有效，系统内能查询到黄某某在某经渔70385号渔船的登船记录。

⑥调查员向某派出所副所长了解死者黄某某的出险经过：本次事故最先发现黄某某死亡的是某经渔70385号渔船上的金先生，当时金先生在厨房和面，看到黄某某向船舱宿舍房走去，突然金先生听到“呯”的一声响，金先生便赶到黄某某的房间查看情况，当时就看到黄某某口吐白沫、不醒人事了。

⑦调查员向某渔业协会办事处核实某经渔70385、79386号渔船在该协会的投保情况。某经渔70385号渔船船东宋先生在渔业协会投保了雇主责任互助险并附加了医疗险，保额共计20万元。某渔业协会针对宋先生所报“6.19”黄某某摔死事故已向被保险人宋先生做出赔付，赔付金额为该险种的最大额度20万元。本次事故在某协会留存备案的黄某某《死亡证明》显示：2015年6月21日12时许，某经渔7038X船船长罗某某到所报警称：6月19日5时许，某经渔7038X船在某海域，船上船员黄某某在工作期间死亡。该证明与当事人向某派出所及殡仪馆的《死亡证明》内容不一致。

⑧调查员又向某渔业协会办事处再次核实渔业互保协会对死者黄某某赔偿的相关情况，该办事处负责保险理赔的工作人员邓先生通过系统查询后所述的赔偿情况与某渔业协会姜先生所述基本一致。经调查员要求，邓先生同意拍摄系统内黄某某死亡事故的赔付情况。

⑨调查员向某公安局刑事科学技术室李法医了解了关于“猝死的定义”。李法医称猝死是一种死亡原因。造成猝死的原因是死者本身患有疾病，因疾病或疾病变异而导致的突然死亡。

2、调查结论：

①被保险人方报称的某经渔70385号渔船上雇员黄某某6月19日5时许，在出海作业期间因揭排污井盖时不慎摔死因与事实不符，船员黄某某死亡原因为自身突发性疾病引发猝死。

②黄某某死亡系因自身突发性疾病引发猝死，猝死属于自发性疾病，因疾病引发死亡的事故不属于该雇主责任保险（乙）保单约定 的保险赔偿责任范围。

③被保险人提供的《协议书》、《收据》为虚假资料。

④被保险人宋先生就黄某某猝死事故与死者家属达成了金额为115000元的协议，其中15000元是陈某某往返处理黄某某后事的费用。同时宋先生又通过编造虚假死亡原因、提供虚假资料的手段向某互保协会骗取了金额为20万的保险赔款。现又以同样的手段向某农业保险公司提出金额为44万元的保险索赔要求。

⑤被保险人存在伪造、变造虚假证明、夸大事故损失、骗取保险金的情形。

3、处理意见：

被保险人员及其保险理赔经办人员在本次事故保险理赔过程中存在伪造、变造虚假证明、资料或其他证据、夸大事故损失、骗取保险金且金额特别巨大的情形及故意，且已经着手实施保险诈骗行为，依据中华人民共和国《刑法》第198条、《保险法》第131条及最高人民法院《关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》、最高人民检察院、公安部《关于经济犯罪案件追诉标准的规定》，建议保险公司拒赔并就本案向相关公安部门报案，依法追究相关人员的法律责任。