一、案情简介：

2015年某月某日，某寿险股份有限公司（以下简称：某寿险）承保团体意外保险一份，保险期间为：从2015年1月31日零时起至2016年1月30日二十四止。保险金额：意外死亡/伤残费用为CNY200，000.00每人。

投保人向寿险公司报案称：该公司员工张某某于2015年6月10日15时许，在家从一楼去二楼上卫生间，之后从二楼下楼时不慎跌倒，跌倒后神志不清，后见情况不好送医院就医后经抢救无效死亡。本次事故由某某派出所负责调查，某市某区公安分局治安支队出具了相关证明材料。

2015年8月保险人将该案委托给我司，要求对报称的张某某于2015年6月10日意外死亡事故案的相关情况进行调查核实。

二、案件调查思路、主要过程：

我司在拟定相关的调查方案后开展相应的调查工作。

1、调查员向某市某区公安分局治安支队核查了案件的相关情况。调查员了解到张某某“2015.6.10”死亡事故系由某市公安局派驻在某区行政服务中心的治安支队处理。值班民警称：编号为“2015XXX”号《居民死亡确认书》上的签字就是他本人签署的。关于《居民死亡确认书》上记载张某某死亡主要原因“符合猝死征象”是他依据某派出所及刑侦支队法医提供的资料如实填写的。他本人并没有出警到现场进行勘验，出警勘验现场的为某市公安局某区某派出所的民警及刑侦部门的工作人员。

2、某市公安局某镇派出所值班民警通过查询系统向办理该案的民警了解相关情况得知，死者张某某官方2015年6月10日15时被其亲属在家中发现死亡，并直接送往某区中山医院。期间并未报警，也未要求法医做尸体检验。直至2015年6月11日9时许死者家属到派出所开具死亡证明书时，该所值班人员发现张某某的死亡处理流程未走正常流程，不符合出具死亡证明书的条件。故要求死者家属向公安部门报警，后由某派出所的民警及刑事侦查部门的民警共同赶至事故现场进行勘验处理。

3、调查员向某市公安司某区刑警支队的值班民警陈警官了解事故相关情况。该支队是在死者死亡后的第二天才接报警并赶至死者家中勘验现场并检验尸体的。死者体表无外伤无勒痕，排除了他杀可能，依据勘验结果他们出具了关于死者张某某猝死征象没有出具法医报告，仅出具了一份尸体表面勘验说明书。

4、调查员调取了张某某的《居民死亡病葬证》。《居民死亡病葬证》记载：“死亡医学证明书编号201507XX，张某某，男，54岁，汉族，身份证号码为320XXX1961XXXX，常住户口地址为某市某区某镇某号，死亡日期为2015年6月10日，死亡原因为心源性猝死”。

5、调查员调取了张某某的《居民死亡医学证明书》。该《居民死亡医学证明书》显示：死者姓名张某某，男，民族汉，出生日1961年某月某日，死亡时间2015年6月10日，户籍地址为某市某区某镇某号，直接死亡原因：“来院已死，心源性猝死？”

6、调查员向张某某原工作单位了解事故的相关情况。该单位是某镇政府筹办的公司，现有员工37人，员工工资由镇政府筹资发放。张某某确系该单位的员工，但是并非领导管理层，只是一般员工，关于张某某死亡的情况说明也是她本人盖章出具的。该司和其他公司一样均为员工买有社保、公积金等保险金，并每年都安排员工进行体检，体检报告均交由员工个人保管。张某某有抽烟、喝酒的习惯，但未听说有其他疾病。

7、调查员还走访了死者单位的领导及部分同事。

8、调查员在死者住所地进行了调查走访。有村民称张某某以前是该村的村长，后来到某镇某公司工作。张某某于2015年6月份因病死亡，并非意外摔死，具休什么病她不是很清楚，听说是脑子的原因。

9、调查员向某镇某村卫生所了解了相关情况。医生说张某某死亡当天她也接到通知，但因卫生所距离张某某家有一定的路程，待她赶到其家中时，死者已经被120救护车接走，并未能看到死者，也不知道是什么原因引起的死亡。该卫生所仅针对购买农合保险的农民进行医疗服务，无法使用社保卡，所以购有社保的张某某平时也不在该卫生所看病，故张某某有无其他疾病并不了解。

10、调查员至死者张某某的家庭住址所在地进行了确认，死者居住的房屋确为两层小楼。

综上，投保人某有限公司报称的该公司员工张某某于2015年6月10日在家从二楼下楼时不慎跌倒死亡的事故与事实不符，死者张某某的死亡原因非意外事故伤害直接所致，系心源性猝死。

三、调查结论：

1、投保人某有限公司报称的员工张某某于2015年6月10日在家从二楼下楼时不慎跌倒死亡的事故经过与事实不符，张某某的死亡原因系其自身疾病引发的心源性猝死。

2、被保险人张某某猝死的事故不属于团体人身意外伤害综合保险约定的保险人应承担保险责任的事故，保险人对张某某猝死不承担保险责任。

四、处理意见：

经查，本次事故属实，但死者张某某系心源性猝死，非意外伤害所致，不属于保单承保的“意外事故”。意外事故须满足外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。根据某寿险公司《团体人身意外伤害保险B条款》第六条第四款约定：因妊娠、流产、分娩、疾病、猝死、药物过敏造成被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任及有关意外伤害释义的约定，建议保险人对本案作拒赔处理。